فرم اطلاعات اولیه فرم اطلاعات اولیهنام نام خانوادگیسنشغلشماره واتساپ یا تلگرامجنسیت خانم آقاوضعیت تاهل مجرد متاهلمیزان تحصیلاتقدوزندور کمردور باسنسیگار: در صورت مصرف سیگار ذکر کنید چه تعداد در روز مصرف میکنید؟آیا فعالیت ورزشی دارید؟ نوع فعالیت ورزشی/ مدت و زمان های فعالیت را ذکر کنید. آیا از مکمل ورزشی استفاده می کنید؟ در صورت استفاده نوع آن را ذکر کنیدسابقه رژیم غذایی: آیا تا به حال رژیم گرفته اید؟ در صورتی که رژیم گرفته اید علت موفقیت یا عدم موفقیت و نوع و مدت زمان رژیم را ذکر کنید.بارداری: آیا باردار هستید؟ هفته ی چندم بارداری هستید؟ وزن قبل از بارداری خود را ذکر کنید.شیردهی: آیا در دوران شیردهی هستید؟ نوزاد شما چند ماه دارد؟ میزان شیر شما کافی است؟ایا یائسه شده اید؟- Select -بلهخیرعادت ماهانه شما منظم است؟آیا مشکل تیروئید دارید؟ خیر کمکاری تیروئید پرکاری تیروئیدآیا مشکل دیابت دارید؟ آیا مشکل دیابت دارید؟ نوع داروی مصرفی و ساعت مصرف آن را ذکر کنید. آخرین جواب آزمایش HbA1C چقدر بوده است؟کدامیک از مشکلات زیر را دارید؟نقرسفشار خونچربی خونیبوستاسهالترش کردنبی اشتهاییزخم معدهبیماری قلبیهیچکدامسایرآیا حساسیت غذایی دارید؟در صورت مصرف هر نوع دارو و مکمل لطفا نام و زمان مصرف آن را ذکر کنید.در صورت ابتلا به بیماری خاص لطفا ذکر کنید.نان مصرفی: از چه نوع نانی در صبحانه و سایر وعده های غذایی استفاده میکنید؟لواشتافتونسنگکبربریتستتست سبوسدارباگتدر طول روز جه مقدار نان مصرف می کنید؟چه نوع پنیری مصرف می کنید؟ کم چربپر چربلیقوان/تبریزخامه ایهیچکدامدر طول روز شکر یا پنیر مصرف می کنید؟ مقدار آن را ذکر کنیدسایر مواردی که در صبحانه مصرف می کنید را ذکر کنید؟کرهمرباعسلخامهاردهشیرهکره بادام زمینیگردودر وعده ناهار یا شام چه مقدار برنج و نان مصرف می کنید؟در روز چه مقدار میوه مصرف می کنید؟در میان وعده معمولا چه چیزی مصرف می کنید؟روزانه چه میزان چای و قهوه مصرف می کنید؟ثبت کنید
